切結書草稿
主旨：立切結書人黃志偉因國民身分證遺失申請補發，特立本切結書。
切結事由：
- 立切結書人黃志偉所有之國民身分證，於114年8月10日搭乘大眾運輸時遺失，遍尋未獲，特申請補發。
切結事項：
- 立切結書人確實於114年8月10日搭乘大眾運輸時遺失國民身分證，經遍尋未獲。
- 如有不實，致他人權益受損害者，立切結書人願負法律責任。
附件：
- 檢附戶口名簿影本1份。
民眾文件檢核 22/22 通過
逐條查了哪些項目、各依據哪一條規定，集中寫在格式檢核那一頁； 這裡只列沒通過的，本則沒有。
證件遺失切結書範本：申請補發怎麼寫
證件遺失要補發，機關要你切結遺失屬實。遺失的時間、地點與尋找經過都要寫。
機關或對方另有制式表格時以那份為準。這類文件多半由受理單位自訂格式， 先到該機關網站找有沒有；沒有再用這裡的通用結構。本頁內容為虛構案例，不代表法律意見。
- 文別
- 切結書
- 對象
- ○○區戶政事務所
- 檢核
- 22/22 通過
什麼時候用這一份
國民身分證弄丟了，要到戶政事務所申請補發，櫃檯請你先寫一份遺失切結書。範例是黃志偉的身分證，在114年8月10日搭乘大眾運輸時遺失，遍尋未獲，向○○區戶政事務所切結並申請補發。
寫給戶政人員，內容只有一件事：這張證件確實不見了。你寫下的時間、地點與經過，是他接受你補發申請時唯一的依據，所以要寫得出具體日期，也要寫得出你當時做了什麼。
試做這個範例
流程與實際使用相同。範例內容可以看，改成自己的事情需要建立工作區。
- 填寫事實與委託內容
- 產生草稿
- 格式檢核
- 下載文件
檢索機關知識庫與既有稿件…
逐段怎麼寫
- 切結事由
- 寫立切結書人、遺失的證件種類、遺失日期與情境，最後帶一句申請補發。範例把四件事濃縮在一句內，日期寫到日。
- 切結事項：遺失經過
- 再重述一次遺失事實，並加上「經遍尋未獲」。這一格是切結書的核心，切結人在這裡為自己的陳述負責。
- 切結事項：法律責任句
- 「如有不實，致他人權益受損害者，立切結書人願負法律責任」。位置在切結事項最後一項。
- 附件
- 範例附戶口名簿影本1份。身分證已經遺失，影印不出來，改附其他能對上身分的文件。
實際常見的錯，怎麼改
常見寫法不記得哪一天弄丟的，為了看起來完整，隨便填一個日期。
改成如實寫「約於114年8月上旬」，並補一句最後一次確定證件還在身邊的時間與場合。
刑法第 214 條處罰的是明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書。補發會在戶籍資料上留下紀錄，填一個自己知道不真的日期有風險。
常見寫法只寫「遍尋未獲」四個字，沒有交代找過哪裡。
改成補一句找過哪些地方，例如家中、當天搭乘的路線、有沒有向車站或客運失物招領詢問。
戶籍法第 57 條第 2 項要求遺失者申請補領，切結書證明的是真的找不到。找過哪裡是可以被追問的具體事實，比一句形容詞有力。
常見寫法附件寫「國民身分證影本」。
改成附戶口名簿影本，或依戶政事務所告知的其他身分證明文件。
身分證已經遺失，沒有原件可以影印。戶口名簿本身也在戶籍法第 57 條的補領範圍，是否改附其他文件以窗口說明為準。
跟相近的文件差在哪
- 切結書：所附文件屬實
- 那一份對文件逐項切結真實性，附件是清單。遺失切結書只有一個切結對象，就是遺失這件事，所以重心放在時間、地點與找尋經過。
- 無收入聲明書
- 聲明書陳述一段持續的狀況，起點要具體到月。遺失切結書陳述的是單一事件，日期要具體到日，並交代事件當下的情境。
法源與出處
國民身分證、戶口名簿，滅失或遺失者，應申請補領。
遺失時的補領義務。這是申請補發的法源，切結書附在申請書後面。
明知為不實之事項，而使公務員登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或一萬五千元以下罰金。
明知不實而讓公務員登載，才有這一條的責任。如實寫「約」與「不確定」，並不會觸及。
條文連結到法務部全國法規資料庫，以該處顯示的現行條文為準。本頁是寫法參考，不是法律意見。
常見問題
補發身分證一定要附遺失切結書嗎？
戶籍法第 57 條只規定遺失者應申請補領，沒有規定要切結書。要不要、用什麼表格，由戶政事務所決定，到場前先看該所公告或電話確認。
切結書上的遺失日期記不清楚怎麼辦？
照實寫出能確定的部分，例如「約於114年8月上旬」，並說明最後一次確定證件還在身邊的時間。不確定的事寫成確定，才是這份切結書的風險所在。
切結書範例：切結所附文件屬實
申請補助時機關要求切結檢附文件與正本相符。切結書的核心不是敘述，是那句法律責任。
向機關申請補助、許可或登記，檢附的文件多半是影本，機關要求團體或個人切結文件與正本相符。範例是○○社區發展協會申請114年度社區照顧關懷據點補助，向○○縣政府社會處切結立案證書、理事長當選證明、經費支出明細表與活動照片的真實性。
切結書讀者是承辦人與日後可能的審計或查核。他們要的是一份能逐項對到附件的清單，之後附件有疑義，就依這份切結書追問是哪一項、誰負責。所以寫的順序與附件順序一致最好核對。
範例全文（切結書）
立切結書人○○社區發展協會為申請114年度社區照顧關懷據點補助，切結所檢附文件均與正本相符且內容屬實。
切結事由：
- 立切結書人○○社區發展協會為申請114年度社區照顧關懷據點補助，特此切結。
切結事項：
- 一、立切結書人所檢附之立案證書，均與正本相符。
- 二、立切結書人所檢附之理事長當選證明，均與正本相符。
- 三、立切結書人所檢附之經費支出明細表，內容屬實。
- 四、立切結書人所檢附之活動照片，內容屬實。
- 五、如有不實，致他人權益受損害者，立切結書人願負法律責任。
附件：
- 一、檢附立案證書影本1份。
- 二、檢附理事長當選證明影本1份。
逐段怎麼寫
- 切結事由
- 寫立切結書人是誰、為了哪一件申請而切結。範例是協會名稱加114年度社區照顧關懷據點補助，一份切結書對一件申請。
- 切結事項：影本類
- 立案證書、理事長當選證明這類有正本的文件，每一項各寫一句「與正本相符」，不要合併成一句帶過。
- 切結事項：自製類
- 經費支出明細表、活動照片沒有正本可對，範例改用「內容屬實」。兩種用語對應兩種文件，不能混用。
- 法律責任句
- 「如有不實，致他人權益受損害者，立切結書人願負法律責任」。放在切結事項最後一項，一字不改。
- 附件
- 列出實際附上的影本，範例是立案證書與理事長當選證明各1份，與前面「與正本相符」的項目對得起來。
這一則常見的錯
常見寫法整份只寫「所附文件均屬實」一句。
改成逐項列出：立案證書、理事長當選證明各一行「與正本相符」，經費支出明細表、活動照片各一行「內容屬實」。
切結的對象是特定文件。一句話涵蓋所有附件，查核時無法指出哪一項有問題，承辦也無從確認範圍，通常會要求補正。
常見寫法對活動照片、自己做的經費明細表也寫「與正本相符」。
改成沒有正本可對照的文件，改寫「內容屬實」。
「與正本相符」是比對影本與原件，自製文件本身就是原件，沒有可比對的對象，這樣寫等於切結了一件做不到的事。
常見寫法把法律責任句改成「保證無誤」或「如有錯誤願負全責」。
改成沿用「如有不實，致他人權益受損害者，立切結書人願負法律責任」，字樣照機關的制式要求。
土地登記規則第 97 條、第 119 條第 4 項都把「如有不實…願負法律責任」寫成應記載字樣。自創說法，機關可能不收。
這一則另外用到的法條
- 土地登記規則 第 97 條第 1 項、第 2 項要求切結書記明「如有不實，願負法律責任」字樣，可看出法規如何把這句話列為應記載事項。
- 土地登記規則 第 119 條繼承系統表的同類字樣。這一條也是把法律責任句寫進條文的例子。
- 中華民國刑法 第 210 條切結的影本若經改動，涉及偽造、變造文書。這一條是切結書不實時最常被援引的刑責之一。
- 中華民國刑法 第 216 條把改過的影本拿去向機關提出，就是行使。送出去的人承擔的是這一條的後果。
- 中華民國刑法 第 168 條偽證罪的場合限於審判與偵查中的具結，這是切結書與法院具結的界線。
這一則的常見問題
切結書要不要公證？
法規沒有一般性要求切結書要公證。是否需要，看受理機關的申請須知。範例向社會處提出，通常是切結人簽章即可。需要認證時，機關會在須知裡明講。
社團或公司出具切結書，誰要簽章？
範例以協會名義立切結書，簽章的人要是有權代表協會的人。具體由誰簽、蓋哪些印，以協會章程與機關表格的簽章欄位為準，欄位寫理事長，就由理事長簽。
切結書範例：切結所附文件屬實.docx這一則的 Word 檔，姓名、日期與金額改成自己的
下載 Word 自己改
民間書件沒有法定強制格式；這裡只沿用政府文書格式參考規範(105年4月)的紙張、邊界與字級， 讓下載檔看起來是一套。姓名、身分證統一編號、地址、電話與日期都是待填欄位。
- 證件遺失切結書範本：申請補發怎麼寫.docx含本頁全文，雙方資料與日期留空待填
- 切結書空白範本.docx「如有不實，願負法律責任」多數機關列為應記載字樣，缺了會被退件。機關多半有自己的制式切結書，有就用那一份。
這種文件常踩的點
- 遺失時間、地點與「遍尋未獲」的經過要具體
- 身分證、權狀類的補發各機關規定不同，先確認要不要登報
- 結尾同樣要有法律責任那句話；不實陳述另有刑法第 214 條的責任，不是靠這句話才成立
金額要寫成國字大寫的，對照表與換算在數字大寫怎麼寫； 要寄給對方留證據的，看存證信函怎麼寄。
同類文件
其他民間書件
換成自己的事情試試
個人或企業可以直接建立工作區，把範例換成自己的事實與對象； 產出會重新跑一次檢核，包含切結書與委託書那句責任文句在不在。