申請社福資格時要聲明自己的收入狀況。聲明的是你知道的事實，不要把推測寫成既成事實。
機關或對方另有制式表格時以那份為準。這類文件多半由受理單位自訂格式， 先到該機關網站找有沒有；沒有再用這裡的通用結構。本頁內容為虛構案例，不代表法律意見。
申請低收入戶資格，除了機關自己查財稅資料，還會請申請人聲明收入狀況。範例是劉春美自114年3月起因照顧失能家屬離職，迄今無固定工作收入，也沒有領失業給付或其他政府補助，向○○鄉公所聲明，供低收入戶資格審查使用。
讀者是社政承辦。他手上有財稅資料，聲明書提供的是資料看不出來的部分：為什麼沒工作、從什麼時候開始、有沒有領別的給付。寫的越貼近審查規則實際會看的欄位，越能被採信。
流程與實際使用相同。範例內容可以看，改成自己的事情需要建立工作區。
檢索機關知識庫與既有稿件…
主旨：本人劉春美茲聲明自114年3月起因照顧失能家屬離職，迄今無固定工作收入，亦未領取失業給付或其他政府補助，特此聲明，供申請低收入戶資格審查之用。
聲明事由：
聲明事項：
附件：
民眾文件檢核 20/20 通過
逐條查了哪些項目、各依據哪一條規定，集中寫在格式檢核那一頁； 這裡只列沒通過的，本則沒有。
常見寫法寫「本人離職後無任何收入」，但實際上領過失業給付或有租金、利息。
改成分項寫：無固定工作收入、無失業給付、無其他補助。有領的就如實寫期間與金額。
社會救助法第 5 條之 1：失業給付、職業訓練生活津貼仍應併入其他收入計算，動產與不動產的收益也在家庭總收入內。「無任何收入」一句話最容易與資料不符。
常見寫法只寫「因家庭因素無法工作」。
改成寫明照顧的是誰、對方是什麼狀況，以及從哪個月開始。
社會救助法第 5 條之 3 第 1 項第 4 款，是因照顧特定身心障礙或罹患特定病症且不能自理生活的親屬而致不能工作者，才不算有工作能力。「家庭因素」對不上這一款。
常見寫法聲明書上寫「本戶全家均無收入」。
改成只聲明自己的收入，同戶其他人的收入由他們依機關規定另外填報。
社會救助法第 5 條第 1 項把配偶、一親等直系血親等人納入應計算人口，他們的收入都要算，但每個人的事實只能由本人說。
符合家庭總收入平均分配全家人口，每人每月在最低生活費以下
低收入戶看的是整個家庭的總收入平均每人，所以個人的聲明只是審查資料的一部分。
有虛偽不實之情形者，除撤銷低收入戶或中低收入戶資格外，並應以書面限期命其返還已領之補助。
家庭總收入的計算方式，以及申報不實的後果：撤銷資格並返還已領補助。
有工作能力的定義。因照顧特定身心障礙或特定病症親屬致不能工作者，同一家庭以一人為限。
家庭應計算人口範圍：申請人、配偶、一親等直系血親、同戶籍或共同生活的其他直系血親等。
條文連結到法務部全國法規資料庫，以該處顯示的現行條文為準。本頁是寫法參考，不是法律意見。
社會救助法第 5 條之 1 第 5 項已規定，申報虛偽不實會撤銷資格並返還已領補助，這個後果有沒有那句話都存在。要不要加，看承辦機關的表格或須知。
有。低收入戶是看家庭總收入平均分配全家人口（第 4 條），應計算人口的範圍在第 5 條。你的聲明處理自己的部分，其他人的部分由他們各自申報，承辦機關會合併計算。
民間書件沒有法定強制格式；這裡只沿用政府文書格式參考規範(105年4月)的紙張、邊界與字級， 讓下載檔看起來是一套。姓名、身分證統一編號、地址、電話與日期都是待填欄位。
金額要寫成國字大寫的，對照表與換算在數字大寫怎麼寫； 要寄給對方留證據的，看存證信函怎麼寄。
個人或企業可以直接建立工作區，把範例換成自己的事實與對象； 產出會重新跑一次檢核，包含切結書與委託書那句責任文句在不在。